Ur Palestina Nu 2-2004:

Det är väl känt att i krig och konflikter blir civilbefolkningen värst drabbad. Mest sårbara är kvinnor och barn. Än värre blir det då extrema upplevelser ständigt återkommer eller då flyktingskapet åter blir aktuellt, vilket kan förhindra den naturliga läkningsprocessen. Hjälpinsatser har fokuserats på att återställa förstörd infrastruktur och de psykologiska skadeverkningarna har inte uppmärksammats.

För palestinierna har den utdragna kampen, som dessutom av och till blir akut, lett till "upptäckten" att det även har skapats stora mentalhälsoproblem. Den senaste utvecklingen har inneburit en eskalerande fattigdom, förnedring och ett slut på hoppet om en snar fred. Flera undersökningar, av bl.a. Gaza Community Mental Health och palestinska universitet, visar att befolkningen rankar de psykologiska skadeverkningarna som ett av sina stora problem.

Gazaremsan, som bara är 365 kvadratkilometer stort, är ett av världens mest tätbefolkade områden med 1,3 miljoner invånare, varav två tredjedelar är flyktingar och hälften är under 16 år. Som om inte det var nog så är 40 procent av Gaza ockuperat av 7 500 bosättare som också kontrollerar alla vattentillgångar. Dessutom är den återstående remsan uppdelad genom vägspärrar och genomfartsleder till bosättningarna. Hela detta område är inneslutet av havet och en ogenomtränglig militärzon. Mer än 60 procent lever under fattigdomsgränsen som definieras som under två dollar per dag för en familj på sex personer. Med denna bakgrund är det inte konstigt att bland annat mentalhälsoproblem varit vanligt, speciellt för kvinnor och barn, men för detta har det praktiskt taget inte funnits några sjukvårdsresurser.

Små resurser och stora behov
Gaza Community Mental Health Program (GCMHP) var en idé som vi diskuterade redan 1988 med den som skulle bli ledare för projektet, Eyad El Sarraj, psykiater utbildad i Oxford. Vilka förutsättningar fanns att skapa något meningsfullt med små resurser och så stora behov? Fanns det ens en beredskap hos befolkningen att förstå sina symtom annat än som kroppsliga? Fanns det kvalificerad personal till att få igång en verksamhet som skulle dra till sig alla typer av psykiska problem, tortyroffer, barn som upplevt övergrepp i sina hem eller till följd av israelisk militär, utsatta kvinnor och även de med svåra mentalsjukdomar?

Kvinnor, barn och tidigare fångar
Det som blev resultatet då projektet startades 1990 var en politiskt och religiöst obunden organisation som satsade på att bygga på personer som hade någon utbildning inom området och som bodde i Gaza. GCMHP har varit bra på att ta tillvara kunskaper från gästande experter. Liknande projekt i andra krigsdrabbade zoner har varit beroende av utländska experter och ofta slutat med att både experter och utbildad inhemsk personal efter ett tag försvunnit. Fokus var från början tydligt inriktat på de svagaste grupperna nämligen kvinnor, barn och tidigare fångar. Arbetet speglar den fasta övertygelsen att en bra mentalhälsovård är helt beroende av respekt för mänskliga rättigheter och demokrati.

GCMHP är uppdelat i det barnteam som stöds av PGS, en kvinnoverksamhet, en människorättskommitté, ett utbildningsinstitut och ett forsknings- och mediainstitut. GCMHP har helt undvikit en institutionsmodell som skulle klara enbart ett fåtal patienter. Tyngdpunkten ligger på att sprida kunskaper och färdigheter till familjer och samhället för att möta de omfattande och mångfasetterade mentalhälsoproblemen. En hörnsten blir då att träna ickeprofessionella, som i sin tur kan träna patientens direkta nätverk. Det sker genom kurser, föreläsningar och handledning, men också brett genom tidningar, radio och TV. Samtidigt så klarar projektet också av att behandla patienter individuellt.

Nätverket i vardagen
Barnen är en särskilt sårbar grupp genom fattigdom, otrygghet, skolavbrott och ett liv som präglas av våldshandlingar. Som en del av PGS medicinska biståndsutskott har vår insats som barnneurolog (David Henley) och barnpsykiater (Henrik Pelling) varit utbildning och dialog med barnteamet kring våra erfarenheter av kunskapsbaserad diagnostik och behandling. Det har visat sig att det som vi betraktar som mest effektivt och modernt i Sverige är det som också fungerat bäst i Gaza. Även hos oss är det först då hela nätverket i vardagen, i första hand föräldrar och skola, har kunskap att hjälpa barn med problem som förändringar kan äga rum. Genom att arbeta ute i förskolor och skolor med kurser till personalen går det att verka förebyggande och bearbeta de trauman som alla barnen utsatts för. Samtidigt har det gått att fånga upp barn med psykiska problem som krävt individuell behandling på GCMHP:s mottagning. Under de elva år som barnteamet fungerat har det gällt över 6000 barn.

Alltfler akuta insatser
Det ökande våldet har betytt att barnteamets arbete alltmer behövts för akuta insatser. De som bor nära bosättningar eller gränsen utsätts ofta för attacker som syftar till att driva iväg och förstöra hus och hem. GCMHP:s barnkristeam dokumenterar de psykologiska skadorna så att det inte bara finns statistik över förstörda hus, dödade och skadade, utan beskrivningar av våldets alla aspekter. Dessutom kommer teamet med professionell hjälp.

Hjärtklappning, svettning och panikandning
GCMHP har grundlig utbildning i behandling av posttraumatisk stress. Det akuta lidandet riskerar att bli en ständig plåga. Smärtsamma minnesbilder tränger sig på, inte bara i mardrömmar, utan slår till med full kraft när som helst i vardagen. Fenomenet, som kallas "flashbacks", handlar inte bara om sorgliga minnesbilder, utan om bilder som för individen rakt in i den livshotande situationen. Naturliga reaktioner vid dödshot som hjärtklappning, svettning och panikandning kommer med full kraft. Ett barn som skall koncentrera sig i skolan, och som hela tiden åker tillbaka till "krigszonen", klarar inte sitt vardagsliv. De plågsamma minnesbilderna måste "avmagnetiseras". Genom samtal, teckningar och rollspel kan barnteamet, eller de lärare och föräldrar som de instruerat, åstadkomma detta. Lidandet och minnena försvinner inte men följderna kan bli hanterbara.

Akut posttraumatisk stress
En viktig del av GCMHP:s verksamhet har varit deras forskning som har varit vägledande för hur de använt sina begränsade resurser. Både under den första och den andra Intifadan har de dokumenterat hur mycket våld barnen utsatts för och vilka symtom de fått. Till exempel under första Intifadan undersöktes 2 779 slumpvis utvalda barn. 97 procent hade upplevt intrång i sina hem av israeliska armen, 52 procent hade blivit slagna och 37 procent hade bevittnat misshandel av en familjemedlem. Efter två och ett halvt år av Al Aqsaintifadan hade 61 procent av 944 barn mellan 10 och 19 år sett en familjemedlem bli skadad eller dödad. Av dessa led 33 procent av akut posttraumatisk stress som teamet bedömde behövde psykologisk behandling.

Icke-våld är en väg framåt
Lika väl som krigsveteraner med posttraumatisk stress kan bli våldsamma så kan barnen bli ångestfyllda och aggressiva. Våldet från ockupanterna måste bekämpas, men det utesluter inte en kamp mot det våld som hotar att förgifta livet även i familjesfären. Därför är GCMHP en röst som visar på att icke-våld är en väg framåt. De väjer inte för att ta upp barnmisshandel och sexuella övergrepp och hur barn inte skyddas från att delta i konfrontationer med militären. Enligt GCMHP:s senaste undersökning drömmer 25 procent av barnen om martyrskap. GCMHP är den organisation i Gaza som bekämpar detta och kräver att de vuxna tar sitt ansvar. Vilken framtid finns det med barn utan hopp?

Våldet bekämpas på alla nivåer
Utmärkande för Eyad el Sarraj är att visa hur våldet måste bekämpas på alla nivåer och vare sig det kommer utifrån eller inifrån. Även i skolan används agan som en pedagogisk metod och därför har Eyad tagit initiativet till projektet "skola utan våld" tillsammans med utbildningsministeriet. Eyad har i olika sammanhang föreslagit att palestinierna bör ta initiativet till att hålla sig till icke-våldsprinciper både i motståndskampen och i uppfostran av den nya generationen.

När en hel befolkning utsätts för förföljelse och fattigdom så är det viktigt att inte göra lidandet till ett medicinskt eller psykologiskt problem. Det är en viktig skillnad mellan att må dåligt och att ha en psykisk sjukdom. Båda tillstånden är mycket vanliga i Gaza och behöver erkännas och ibland behandlas. GCMHP hjälper oss förstå hur båda delarna kan angripas endast när mental hälsa och mänskliga rättigheter intimt kopplas samman. Synen på människovärdet börjar med de svagaste.

David Henley, barnneurolog
Henke Pelling, barnpsykiater

d6_nid: 
488